Das Thema der sogenannten aktiven Sterbehilfe erregt nach wie vor auf erstaunliche Weise die Gemüter. In Deutschland ist zudem der spezielle Fall gegeben, dass sich die Frage nach grundlegenden ethischen Prinzipien, die es erlauben, oder nicht erlauben, zwischen aktiver und passiver Sterbehilfe zu unterscheiden, von vornherein der nationalsozialistischen Euthanasie-Vergangenheit konfrontiert sieht. Dennoch ist man überrascht, im Vorwort der Herausgeber zu lesen, der "zuerst angefragte Verlag (habe sich) trotz Vorankündigung des Buches (geweigert), diesen Band wegen des Inhalts einiger Aufsätze zu drucken." Ein solches Verhalten erinnert an die Protestaktionen, sowie die ihnen folgenden Ausladungen, die eine Diskussion der Thesen Peter Singers zum Abbruch des Lebens schwerstgeschädigter Neugeborener und Sterbender verhindern, bzw. umgehen wollten.

Ein Ziel der Tagung war es, "die Diskussion der Sterbehilfe zu enttabuisieren und Denkschranken aufzubrechen." Eine Gesellschaft, die das Sterben und den Tod nicht akzeptiert, spiegelt sich in der Handlungsweise des Arztes, der "verzweifelt weiterbehandel(t)", "obwohl der Wendepunkt, der ‚point of no return‘ (E. Pellegrino) längst überschritten ist." Welche – durchaus auch unterschiedlichen – Konsequenzen aus einer veränderten Einstellung resultieren können, dokumentiert der vorliegende Band, der in drei Teilen Fragen an die Theorie, die Praxis und solche der Umsetzung stellt.

Die Herausgeber weisen darauf hin, dass die Grenzen zwischen aktiver oder direkter Euthanasie und passiver oder indirekter fließend sind und ziehen einen wichtigen Schluss: "Ethische Orientierungen können somit wohl nicht in künstlichen Grenzziehungen liegen."

Ein solcher Satz impliziert, dass eine rigoristische Ethik traditionellen Zuschnitts, die aus der schematischen Entgegensetzung von Extremen, wie aktiv-passiv, und letztlich gut-böse, Handlungsanweisungen deduziert, unhaltbar ist, also auch für die Praxis keine wirkliche Orientierungshilfe gibt. Illhardt fragt in seiner Einführung zum ersten Themenkomplex, ob, wenn doch Handlungen, die aktiv das Leben beenden, und solche, die den Tod billigend in Kauf nehmen, das gleiche Resultat haben, Handeln und Unterlassen in diesem Fall wirklich so unterschiedlich beurteilt werden dürfen.

Die "dogmatische Frage..., ob man nun Sterbehilfe leisten darf oder nicht", bringe nicht voran und sei für die Medizin unpassend: "Es geht vielmehr um das Dilemma vieler helfender Berufe im Umgang mit sterbenskranken Patienten."

Die Ablehnung vieler deutscher Ärzte und Ärztinnen, sich überhaupt offen und öffentlich mit diesem Thema zu befassen, ist inzwischen nicht mehr mit dem nationalsozialistischen Euthanasie-Missbrauch zu erklären. In den ersten Jahrzehnten nach dem Zweiten Weltkrieg diente vielleicht, paradoxerweise, die "Nazi-Analogie" eher dazu, die Tabuisierung der faschistischen Vergangenheit aufrechtzuerhalten: das Tabu wirkte also gerade in der scheinbar kritischen Weigerung, überhaupt Leben zu beenden, weiter. Mittlerweile jedoch drängt sich der Verdacht auf, ein menschlicheres Umgehen mit Sterbenden unterbleibe, weil es weitreichende Änderungen im technokratisch-hierarchischen Denken und Handeln der Ärzte, also im Grunde nicht nur ein neues Selbstbild, sondern auch den Abbau überholter Strukturen in den Krankenhäusern, verlange. Es scheint also nicht ausgeschlossen, dass hier Ständeinteressen und die erwähnte gesellschaftliche Tendenz eine unheilige Allianz eingehen.

Karl-Heinz Wehkamp dokumentiert in seinem Beitrag "Therapieverzicht – Dilemmata ärztlichen Entscheidens", wie sich die Nichtwahrnehmung der Sterbenden im Krankenhausalltag auswirkt: "Dementsprechend ergab sich in den Gesprächen, dass Ärzte auf anästhesiologischen Intensivstationen wesentlich weniger Sterbende als Tote wahrnehmen. Umgekehrt gilt, dass ein Patient nicht als Sterbender gelten darf, solange die Intensivtherapie indiziert ist. Er muss als Schwerkranker angesehen werden. Der unter Intensivbehandlung Verstorbene gilt dann zwar als tot, er war aber nie ein ‚Sterbender‘." Das Fazit Wehkamps lautet: "Klinikärztinnen und -ärzte in Deutschland sind positiv handlungsorientiert; für sie ist die Medizin entsprechend meist von einem ‚Aktionsüberhang‘ geprägt..." Hier ist in nüchternen Worten etwas eigentlich Ungeheuerliches, geradezu Unheimliches ausgedrückt. Wer stirbt, geht in den Augen der Behandelnden gleichsam bruchlos aus dem Zustand des – erkrankten – Lebens in den des Todes über. Scheitert das ärztliche Eingreifen, so bleibt irgendwann ein totes Stück Materie übrig, das Interesse wendet sich wieder den Lebenden zu. Drastischer kann man es eigentlich nicht ausdrücken, wie sich diese ärztliche Haltung eines technischen Machens auswirkt: das Sterben kann nicht als ein unausweichlicher Bestandteil des Lebens, nämlich sein Enden, wahrgenommen werden, sondern gleichsam nur als Konsequenz eines erfolglosen Eingreifens. Zeigt es sich, dass medizinische Maßnahmen nicht mehr greifen, so liegt es zunächst in der Logik jener Haltung, ihren Einsatz zu intensivieren. Das Hingehen zum Tod wird nicht als letzter Abschnitt unserer Existenz begriffen.

Damit soll hier nicht einer Sinnhaftigkeit des Sterbens und Todes das Wort geredet werden. Aber was wir akzeptieren müssen, und offenbar immer weniger akzeptieren können, sind Prozesse des Wenigerwerdens und Abbrechens. Technizistisches Machen und diese Erkenntnis schließen sich vielleicht nicht grundsätzlich aus, stehen aber in einem Spannungsverhältnis. Wer hingegen sieht und annimmt, dass etwas unweigerlich zu Ende geht, wird auch die Frage nach aktiver Sterbehilfe nicht nur zulassen, sondern selber neu stellen.

Zu jenem "Aktionsüberhang" gehört es jedoch, "der Thematik des Therapieverzichts" "im Zuge der Gesundheitsreformen der 90er Jahre, die einen deutlichen Trend zur Ökonomisierung und zur Kostenbeurteilung medizinischer Leistungen erkennen lassen", "einen besonderen Nachdruck (zu) verleihen."

Anton Leist zieht in seinem Beitrag, der sich gegen einen traditionellen ebenso, wie gegen den konsequentialistischen, für einen autonomieorientierten ethischen Standpunkt einsetzt, folgendes Fazit: "Und vor allem sollte allen Beteiligten (also auch den Philosophen selbst) klar sein, dass diese Argumente falsch sein können. Aber was anderes bleibt als solche stückhaften Versuche, um anstelle des noch immer verbreiteten absoluten moralischen Denkens in der Medizin angemessenere moderne Lösungen zu finden?" Eben das scheint mir nun die Crux jeder einseitigen philosophisch-ethischen Position, also auch der autonomieorientierten, zu sein, dass sie notwendig ebenso einseitige Handlungsanweisungen gibt oder geben möchte. Vielleicht wären gerade die Lösungen angemessener, die von vornherein eine Reflexion über die eigene Bedingtheit und Veränderlichkeit enthielten, um so den eigenen Absolutheitsanspruch kritisch zu hinterfragen oder, noch besser, abzuschaffen.

Geschähe dies, so müssten selbst die Anhänger einer Heiligkeit des Lebens den Nichtgläubigen ein Recht auf aktive Sterbehilfe zubilligen, wie umgekehrt diese auch jenen, ihr eigenes Lebensende in der Hand ihres Gottes zu lassen. Unzumutbar wäre es hingegen, wollte eine Partei der anderen ihre Meinung oktroyieren. Voraussetzung einer solchen demokratischeren Problembehandlung wäre natürlich, dass auch die aktive Sterbehilfe entkriminalisiert würde.

Bei Vertretern der kirchlichen Ansicht zu diesem Thema und Anhängern der Hospizbewegung fällt nach wie vor der Drang auf, den Entschluss Sterbender, um die Beendigung ihres Lebens zu bitten, umzuinterpretieren. Das "Verlangen nach dem erlösenden Tod (sei) als Schrei nach Nähe und Begleitung sowie als Bitte, nicht alleingelassen zu werden, zu verstehen", referiert Hermann Wolfgang Heiss ("Sterbehilfe – Handeln oder Unterlassen? Kommentar aus ärztlicher Sicht") diesen Standpunkt. Sei die Angst vor unerträglichen Schmerzen genommen, entfalle der Todeswunsch häufig selbst bei "hochsuizidale(n) Menschen" (Johann-Christoph Student, Hospizbewegung und Dilemmata der Sterbehilfe). Die Macht einer solchen Sehweise zeigt sich unter anderem noch darin, dass selbst bei den Befürwortern der aktiven Sterbehilfe in den Vorschlägen für eine gesetzliche Regelung eine Bedingung häufig lautet, der Patient müsse "unerträgliche Schmerzen" leiden. "Die Vorstellung, dass gesunde Menschen den Eintritt ihrer Todeserfahrung selbst bestimmen möchten und dafür um kompetente Hilfe bitten, wird dagegen in den Bereich des Undenkbaren verwiesen und durch eine auf einer merkwürdigen Mischung aus mystischem, religiösem und paternalistischem Gedankengut beruhenden Einstellung tabuisiert" (Hermann Wolfgang Heiss).

Es mag also nicht nur das kreatürliche Leiden und die Angst vor ihm sein, was den Tod ersehnen lässt, sondern die Erkenntnis, nun sei es genug, weil, was jetzt noch bevorsteht, in keiner Weise als sinnvoll erlebt werden kann. Die Vorstellung, ein christlicher Gott der Liebe und Barmherzigkeit könne etwas dagegen haben, dass Menschen die letzte Strecke ihres Sterbens verkürzen, ist unhaltbar; und hätte der Gott diese Ansicht, so sollte er sie ändern, wie er es doch schon öfter getan hat. Ganz ohne Ironie ist damit gemeint, dass das Gottesbild, auf das sich jene Ansichten berufen, einer Revision bedarf.

Wenn es aber unterschiedliche, und doch sehr ernst zu nehmende Wünsche nach dem Tod gibt, so folgt daraus, was Illhardt kurz und bündig in seiner Einführung in den zweiten Teil formuliert: "Das Norm-Oktroi der Theorie auf die Praxis muss aufhören".

Ob er selbst allerdings entsprechend argumentiert, kann bezweifelt werden. In seinem Referat "Das Leben des Sterbenden – eine Herausforderung an Selbstverwirklichung und Selbstbestimmung" liest man: "Zu ändern ist aber das Gefühl (das Sterbenden), die Kontrolle verloren zu haben.... Alles erdenkliche... muss getan werden, um genau diesen Teufelskreis von Selbstzweifel und Kontrollverlust zu durchbrechen.... Das Wollen-Dürfen bringt dem Menschen Erfüllung..." Man glaubt zu bemerken, wie hier eine sicherlich gute Absicht dennoch wieder in Dogmatismus umschlägt. Ein Autonomiebegriff, der solchermaßen eng an das Wollen geknüpft ist, gerät nicht von ungefähr in die gefährliche Nähe des "Aktionsüberhangs", eben des technokratischen Machens, von dem er sich auch abgrenzen wollte. Um zu verdeutlichen, was hier gemeint ist, sei eine häretische Frage erlaubt: Muss es nicht irgendwann gestattet sein, einfach aufzugeben? Wenn einen Sterbenskranken Mut und Wille verlassen, sollte man versuchen, ihm beizustehen, aber wenn die innerste Kraft, die sonst unseren Lebenswillen und das Gefühl, ein Selbst zu sein, ausmacht, versiegt, und nur noch das Bedürfnis da ist, ein Ende zu machen, kann vielleicht auch der Autonomie-Maßstab der Helfenden zur Qual werden.

Man sollte sich davor hüten, ein Idealbild des Sterbenden und der Sterbebegleitung zu zeichnen. Selbstverständlich ist es von größter Wichtigkeit, endlich auch in Deutschland die anderswo bereits erreichten Standards der Palliativmedizin zu etablieren, und eine psychologisch einfühlsame Umsorgung der auf den Tod Zugehenden muss zu den Grundgeboten einer humanen Gesellschaft gehören. Dennoch wird es nur in Ausnahmefällen gelingen, das Sterben zur "unversehrten Heimkehr" (Wim Dekkers) werden zu lassen. Selbst die beste Betreuung wird häufig nicht verhindern können, dass ein Mensch von seiner Krankheit zerrüttet und in einen Abgrund getrieben wird. Das friedvolle und erfüllte Sterben ist selten und darf nicht seinerseits zu einer Norm erhoben werden, die ein Todkranker zu erfüllen hätte.

Im vorletzten Beitrag des Buches, "Recht auf Sterbehilfe – Pflicht zur Sterbehilfe?" von Dieter Birnbacher, wird die ethische und rechtliche unterschiedliche Wertung von aktiver und passiver Sterbehilfe in Frage gestellt: "Die moralische Ungleichbehandlung von aktiver und passiver Sterbehilfe lässt sich also nicht darauf zurückführen, dass der Tod einmal beabsichtigt, das andere Mal nicht beabsichtigt ist." Denn beabsichtigt, und auch herbeigeführt, sei er im einen, wie im anderen Fall. Birnbacher scheut sich nicht, auch beim Thema Patientenselbsttötung deutlich zu werden: "Ich möchte... bemerken, dass in meinen Augen der wohlerwogene Wunsch nach Selbsttötung in einem irreversiblen Leidenszustand eine verständliche, nachvollziehbare und angemessene Reaktion ist und nicht, wie es von psychiatrischer Seite gelegentlich geschieht, als Depression pathologisiert werden sollte." Das Fazit Birnbachers lautet: "Sterbehilfe und Beihilfe zum Patientensuizid sind Beispiele dafür, wie der Konservativismus der Standesethik zunehmend in Konflikt gerät mit dem Anspruch der Gesellschaft auf eine Neudefinition der ärztlichen Rolle, nach der der Arzt nicht mehr nur Heiler und Lebenserhalter, sondern auch Helfer ist, der seine Hilfe nicht nur nach selbstgesetzten, sondern auch nach den jeweils individuellen Maßstäben des Patienten bemisst. Wie lange wird sich der ärztlichen Stand diesem gewandelten Anspruch der Gesellschaft widersetzen können? Ich persönlich hoffe, dass wir in den nächsten Jahrzehnten ein geändertes Arztbild erleben, nach dem sich der Arzt nicht mehr nur als Helfer zu einem humanen Leben, sondern auch als Helfer zu einem humanen Sterben versteht."

Diesem Wunsch möchte ich mich anschließen – ob die Hoffnung auf seine Realisierung nicht trügt, wird mit davon abhängen, ob es der Philosophie gelingt, plurale Formen einer nicht-rigoristischen Ethik, die ohne dichotomische Unterscheidungen, die Absolutsetzung einseitiger Normen und die eingleisige Deduktion von Handlungsmaximen aus scheinbar unveränderlichen theoretischen Sätzen auskommt, zu entwickeln.